Pré-inscriptions - IRFEDD | Institut Régional de Formation à l'Environnement et au Développement Durable CFA MEDD

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BTS Gestion et maîtrise de l'eau
Formation Chargé.e de mission ESS (validée par le Titre Pro Responsable de Petite et Moyenne Structure)

Informations personnelles

Nom*

Préfixe Prénom Nom

Né(e) le*

Date de naissance

A*

Lieu de naissance

Nationalité*

Numéro de sécurité sociale*

Situation de handicap*

Oui permanente
Oui temporaire
RQTH
Non

Aménagement des examens*

Oui
Non

Adresse

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Pays

Téléphone*

Téléphone personnel du candidat

Téléphone d'une personne contact

Personne susceptible de vous accompagner dans vos démarches (parent ou autre..)

E-mail*

E-mail personnel du candidat

E-mail d'une personne contact

Personne susceptible de vous accompagner dans vos démarches (parent ou autre...)

Permis B*

Oui
Non
En cours

Disposez-vous du matériel pour suivre des séquences de formation à distance*

Oui, je dispose d'un ordinateur équipé d'un micro et d'une caméra
Non, je ne ne suis pas équipé

Disposez-vous des conditions adaptées au suivi de séquences de formation à distance*

Oui, à mon domicile (un espace de vie avec une connection internet me permettant de travailler au calme)
Oui, avec un abonnement dans un établissement adapté et connecté (bibliothèque, espace de co-working, etc. ...)
Non (ni chez moi, ni à l'extérieur)

Parcours scolaire ou professionnel

Situation actuelle*

(Exemples : emploi, contrat de professionnalisation, scolarité, recherche d’emploi… Préciser le poste occupé ou la classe fréquentée)

Etablissement ou entreprise*

(Nom et commune)

Diplôme obtenu*

(Si oui, préciser le diplôme, sinon, indiquer non)

Situation année N-1*

(Exemples : emploi, contrat de professionnalisation, scolarité, recherche d’emploi… Préciser le poste occupé ou la classe fréquentée)

Etablissement ou entreprise*

(Nom et commune)

Diplome obtenu*

(Si oui, préciser le diplôme, sinon, indiquer non)

Situation année N-2*

(Exemples : emploi, contrat de professionnalisation, scolarité, recherche d’emploi… Préciser le poste occupé ou la classe fréquentée)

Etablissement ou entreprise*

(Nom et commune)

Diplome obtenu*

(Si oui, préciser le diplôme, sinon, indiquer non)

Gestion des données personnelles*

Je consens à l’utilisation de mes données afin que puisse être traitée ma demande. J’accorde à l'IRFEDD la possibilité de transmettre ses informations à toute personne concernée par la mise en œuvre de cette demande.

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